Фасцит стопы

Пяточная шпора (плантарный фасциит)

Общая информация

Плантарный фасциит является наиболее частой причиной боли в пятке. Боль от плантарного фасциита чаще всего ощущается утром в момент первых шагов после подъема с постели. Подошвенная фасция — это широкая полоска соединительной ткани на подошве. На начальной стадии из-за повторяющихся нагрузок возникает микрорастяжение подошвенной фасции в месте ее прикрепления к пяточной кости.

Это приводит к воспалительной реакции, которая вызывает болевые ощущения. Факторы риска для развития плантарного фасциита: необходимость длительного стояния на ногах, повышенная масса тела, преклонный возраст, изменения уровня активности и перенапряженные икроножные мышцы.

У подавляющего большинства пациентов плантарный фасциит можно вылечить без операции. Основными компонентами эффективного безоперационного лечения являются: растяжка икроножных мышц с прямым коленом, растяжение подошвенной фасции, изменение активности и ношение комфортной обуви.

Рис. 1: Основной участок боли подошвенной фасции

Клиническая картина

Пациенты с пяточной шпорой жалуются на боль при первых шагах утром, после длительного сидения за столом или за рулем — так называемые «стартовые боли». Боль ощущается в пятке и может быть довольно сильной (рис. 1).

Часто улучшение наступает после первых шагов или растягивания мышц голени и фасции стопы. Однако, как правило, боль возвращаться в течение дня, особенно если пациент много ходит или стоит. Жгучая боль не является типичной для плантарного фасциита и может возникать при раздражении нерва (например, неврит Бакстера).

Основные причины развития плантарного фасциита:

• возраст
• недавнее увеличение уровня физической активности (например, новая программа бега)
• работа, требующая длительного стояния на ногах
• увеличение веса
• скованные (ригидные) икроножные мышцы

При клиническом осмотре наиболее часто боль локализуется по внутренней поверхности пятки с подошвенной поверхности стопы. Также боль возникает при непосредственном надавливании (пальпации) на указанную область. Скованность мышц голени также является частым симптомом. Симптомы могут обостриться, если потянуть пальцы стопы на себя, тем самым растянув подошвенную фасцию (см. рис. 3). Существует связь между плоскостопием и развитием плантарного фасциита, однако данное заболевание может развиться при любом типе стопы.

Плантарный фасциит является наиболее частой причиной боли в пятках, но есть и другие, менее распространенные причины:

• болевой синдром, связанный с перегрузкой пятки
• атрофия мягких тканей стопы
• защемление первой ветви латерального подошвенного нерва (нерв Бакстера)
• синдром тарзального канала
• стрессовый перелом пяточной кости
• воспаление надкостницы
• воспаление, вызванное серонегативным артритом

Дополнительные методы исследования

Диагноз плантарный фасциит, как правило, ставится на основании жалоб пациента и клинического осмотра. Выполнение рентгенограмм стоп необязательно для постановки диагноза. Однако, если рентген все же назначен, на боковых проекциях визуализируется пяточная шпора.

Важно понимать, что перегрузка подошвенной фасции может быть причиной избыточного образования костной ткани, в виде пяточной шпоры. Однако наличие пяточной шпоры не коррелирует напрямую с симптомами.

У многих пациентов на рентгенограммах стопы видна шпора, но симптомов нет, и наоборот — у пациентов страдающих плантарным фасциитом на рентгенограммах пяточная шпора отсутсвует.

Изначально пациентам МРТ стопы не назначают. Однако, если симптомы не исчезают после проведенного лечения, может быть назначена МРТ, чтобы исключить другие причины болей в пятке — например, стрессовый перелом пяточной кости.

Лечение

Безоперационное лечение

Основные элементы безоперационного лечения включают в себя:

• растягивание икры (Рис. 2) Ежедневное выполнение упражнений (6-8 недель), направленных на растяжку икроножных мышц, позволяет значимо уменьшить боль почти у 90% пациентов. Растяжку необходимо выполнять в общей сложности 3 минуты в день. Упражнение должно выполняться с прямым коленом, так, чтобы растягивалась икроножная мышца. Растяжку следует выполнять на обеих ногах. Шесть подходов по 30 секунд с каждой стороны. Важно выполнять растяжку ежедневно.

Рис. 2: Растяжка икроножных мышц с прямой ногой

• растягивание подошвенной фасции (рис. 3). также уменьшает болевые ощущения у большинства пациентов. Упражнение выполняют в положении сидя, больную ногу закидывают поверх другой ноги. Необходимо взять стопу больной ноги и потянуть пальцы стопы на себя (рис. 3). Это создает напряжение/растяжение арки стопы/подошвенной фасции. Проверьте необходимое растяжение, осторожно потирая слева направо большим пальцем другой руки над аркой пораженной ноги. Подошвенная фасция должна быть упругой как гитарная струна. Растяжение необходимо удерживать в течение 10 секунд и повторить 10 раз. Время выполнения растяжения является важным. Это необходимо выполнять до первого шага утром и в течение дня перед тем, как встать на ноги после длительного покоя. Большинство пациентов выполняют растяжение 4-5 раз в день в течение первого месяца, затем 3-4 раза в неделю. Уменьшение боли с улучшением на 25-50% ожидается через 6 недель, с исчезновением симптомов — через 3-6 месяцев.

Рис. 3: Специальное растяжение подошвенной фасции

С исчезновением болевых ощущений в пятке важно продолжать выше описанные упражнения на регулярной основе (3-4 раза в неделю), чтобы свести к минимуму риск рецидива. Данные упражнения лечат симптомы, но полностью не устраняют основные предрасполагающие биомеханические факторы. Таким образом, важно непрерывное лечение данного заболевания!

• ношение индивидуально подобранных ортопедических стелек.
• ношение комфортной обуви. Обувь с жесткой подошвой с округлым контуром и удобным кожаным верхом в сочетании с ортопедическими стельками или подпяточником может быть очень полезной в лечении плантарного фасциита.
• нестеройдные противовоспалительные препараты (НПВП): короткий курс противовоспалительных препаратов может быть полезным в лечении симптомов плантарного фасциита у пациентов, не имеющих каких-либо противопоказаний (например, язвенной болезни желудка). (Целебрекс, Аркоксиа, Нимесил и др.).
• изменение физической активности. Любые изменения физической активности, начавшиеся недавно и которые могли увеличить нагрузку на пятку. Например, новый режим работы или новый вид тренировки в тренажерном зале, необходимо временно прекратить до исчезновения симптомов. Затем занятия можно постепенно возобновить. Кроме того, может быть полезным изменение обычного образа жизни (например, больше сидеть), что ограничивает количество времени, в течение которого пациент находится на ногах.
• использование ночной шины для лечения плантарного фасциита (Рис. 4). Шина удерживает голеностопный сустав в нейтральном положении (прямой угол) во время сна, ее использование позволит уменьшить утреннюю боль. Шину необходимо использовать каждую ночь в течение 1-3 недель до исчезновения симптомов. Кроме того, ношение шины можно возобновить на короткий промежуток времени, если симптомы возвращаются.

Рис. 4: Ночная шина при плантарном фасциите

• снижение веса: если у пациента есть лишний вес, снижение веса может быть очень полезным для уменьшения болей, связанных с плантарным фасциитом.
• курс ударно-волновой терапии.
• локальные инъекции кортикостероидов (Липоталон, Дипроспан) .
• курс инъекций плазмы обогащенной тромбоцитами (PRP-терапия).

Оперативное лечение

Около 90% пациентов вылечиваются консервативно в течение 3-6 месяцев. Оперативное лечения показано пациентам с хроническими симптомами, сохраняющимися после проведения полноценного курса консервативного лечения, через 6-9 месяцев после окончания терапии.

Хирургическое вмешательство может включать в себя эндоскопическую или открытую частичную подошвенную фасциэктомию, операции на мышцах голени и ахилловом сухожилии.

Частичная подошвенная фасциэктомия: включает в себя удаление поврежденного участка подошвенной фасции, эндоскопически или через небольшой разрез. После операции следует 6-недельный период относительного покоя. Несмотря на то, что данная процедура показала хорошие результаты, это может увеличить риск разрыва подошвенной фасции, что приводит к глубокому деформирующему плоскостопию и развитию негативных симптомов.

Операции на икроножных мышцах и ахилловом сухожилии (так называемая операция Страйера или операция Вульпиуса): в последнее время появилось несколько исследований, которые предполагают, что удлинение икроножной мышцы поможет устранить симптомы, связанные с плантарным фасциитом. Данная операция предусматривает создание разреза в нижней части икры, для того, чтобы освободить сухожилие икроножной мышцы в том месте, где оно переходит в ахиллово сухожилие. После операции пациентам необходим относительный покой в течение шести недель. Может возникнуть остаточная слабость в мышцах голени, которая обычно проходит в течение 6-12 месяцев.

Как лечить подошвенный фасциит?

Подошвенный фасциит (он ещё называется плантарным) — это воспаление толстой полосы ткани, которая проходит по нижней части стопы и соединяет пятку с пальцами. Эта полоска соединительной ткани называется подошвенной фасцией. Когда она воспаляется, появляется боль в стопе, иногда настолько сильная, что мешает не то что ходить, а даже стоять. Чаще других с этим воспалением сталкиваются профессиональные бегуны, люди с лишним весом, а также лица, которые носят неподходящую обувь. В этом материале мы рассмотрим основные причины, симптомы и самые эффективные методы лечения этого нарушения.

В норме подошвенная фасция выполняет роль амортизирующей тетивы, которая поглощает нагрузку и поддерживает свод стопы. Если на фасцию оказывается слишком большое давление, на ней образуются микроповреждения или маленькие разрывы. Именно из-за повторяющихся растяжений и микроразрывов образуется воспаление фасции стопы.

Ещё одна из возможных причин воспаления — биомеханический дефект в самой стопе. Склонность к этому заболеванию наблюдается у людей с плоскостопием или слишком выраженным прогибом в стопе.

Существует несколько дополнительных факторов, которые увеличивают шансы развития подошвенного фасциита:

• Возраст — чаще всего это нарушение затрагивает людей в возрасте между 40 и 60 годами.
• Любовь к отдельным видам двигательной активности. Намного раньше с фасциитом стопы могут столкнуться люди, которые занимаются бегом на длинные дистанции и много прыгают. В эту же группу входят любители танцев и балета. Все эти виды двигательной активности создают нагрузку на подошвенную фасцию.
• Ожирение — лишние килограммы так же создают дополнительную нагрузку на стопу.
• Работа «на ногах». Работники фабрик, учителя, продавцы и другие люди, которые большую часть времени проводят стоя на ногах (особенно на твёрдых поверхностях), могут повредить подошвенную фасцию.

Каковы симптомы подошвенного фасциита?

Признаки воспаления включают:

• Боль в нижней части стопы, которая усиливается от месяца к месяцу,
• Ощущение дискомфорта в своде стопы,
• Боль в стопе, которая усиливается в положении стоя,
• Отек пятки.

Болевые ощущения усиливаются по утрам, а также после того, как человек долгое время просидел. После нескольких минут ходьбы фасция растягивается, из-за чего боль в стопе немного стихает. У некоторых людей болевые ощущения и вовсе пропадают на время, но после длительного периода, проведенного на ногах, снова возвращаются.

При фасциите болит участок стопы возле пяточной кости, при этом боль описывают как колющую. Если человек занимается спортом, боль зачастую усиливается не во время, а после тренировок. Кстати, ещё одна из возможных причин дискомфорта — образование пяточной шпоры, о которой вы прочитаете в этой статье.

Как лечить подошвенный фасциит?

Большинству становится легче после отдыха, применения холодных компрессов и комплекса упражнений на растяжку. На полное избавление от симптомов потребуется несколько месяцев.

Если говорить о медикаментах, то для снятия болей и воспаления врачи назначают обезболивающие — ибупрофен и напроксена натрий.

Физиотерапия

Для облегчения симптомов ортопеды назначают упражнения на растяжку и укрепление мышц стопы. Некоторым пациентам помогают специальные девайсы, которые снимают нагрузку с подошвенной фасции. В целом к методам физиотерапии относят:

• Растяжку подошвенной фасции и Ахиллового сухожилия, а также упражнения для мышц голени, которые стабилизируют лодыжку и пятку. Кроме того, ортопед может наложить специальную атлетическую ленту (кинезиологический тейп), которая будет поддерживать стопу.
• Наложение шин на ночь. Для того чтобы Ахиллово сухожилие и подошвенная фасция растягивались во время сна, врач рекомендует наложение специальной шины.
• Ортопедические приспособления. Иногда ортопеды назначают готовые или изготовленные на заказ ортопедические стельки. Их задача — более равномерно распределять нагрузку на свод стопы.

Лучшее лечение подошвенного фасциита — растяжка!

Упражнения на растяжку Ахиллового сухожилия и подошвенной фасции — это лучшее лекарственное средство. Эксперты из Американского ортопедического общества заверяют — именно лечебная физкультура должна являться главным методом лечения и профилактики фасциита стопы. Ниже мы рассмотрим самые эффективные упражнения.

Упражнение №1 — растягивание Ахиллового сухожилия и подошвенной фасции

Станьте лицом к стене, сделайте шаг одной ногой и наклонитесь вперед так, чтобы «больная» нога была выпрямлена, а вторая была согнута в колене. В таком положении растягивается и фасция, и свод стопы. Удерживайте эту позицию 10 секунд, а затем выпрямитесь и расслабьтесь. Повторите упражнение 20 раз для каждой стопы. Очень важно, чтобы задняя нога была полностью выпрямлена.

Упражнение №2 — целенаправленное растягивание подошвенной фасции

1. Присядьте на диван или стул, согните «больную» ногу в колене и запрокиньте её на другую ногу, как показано на рисунке ниже.
2. Затем возьмитесь рукой за пальцы ноги и аккуратно потяните их в направлении голени. Так вы создадите напряжение и растянете подошвенную фасцию, которая натянется как струна.
3. Задержитесь в таком положении на 10 секунд. Выполните ещё 10 повторений.

Выполняйте эти упражнения 3 раза в день. Самое подходящее время для таких тренировок — сразу после пробуждения, а также после длительного сидения на стуле или диване.

Лечение плантарного фасциита с помощью комплекса упражнений в среднем занимает 2 месяца. Около 90% больных ощущают значительное облегчение.

Если после нескольких месяцев щадящего лечения человеку не становится легче, ему может потребоваться введение нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов в виде инъекции. Это поможет снять воспаление и ослабить боль в стопе. Ещё один из возможных методов лечения — инъекции обогащенный тромбоцитами плазмы крови в воспалённую фасцию. Это сравнительно новая процедура, которая выполняется в нашей клинике.

Что ещё можно сделать, чтобы избавиться от подошвенного фасциита?

Для уменьшения болевых ощущений нужно:

• Избавиться от лишнего веса.
• Тщательно подбирать обувь: избегать высоких каблуков, покупать обувь с хорошей поддержкой свода стопы и амортизирующей подошвой.
• Не ходить босиком, особенно по твёрдым поверхностям.
• Выбрасывать изношенную обувь.
• Заменять старые кроссовки для тренировок до того, как они перестанут поддерживать свод стопы и смягчать нагрузки.
• Если вы профессионально занимаетесь бегом, меняйте кроссовки после каждых 650-800 км пробега.
• Старайтесь заниматься теми видами спорта, которые не создают дополнительных нагрузок на стопу. По возможности вместо бега и прыжков занимайтесь плаванием или велосипедным спортом.
• Прикладывайте холодные компрессы. Возьмите несколько кубиков льда, обмотайте их тканью и пролижите на 15-20 минут к области, где болит пятка. Выполняйте такую процедуру 3-4 раза на день или после двигательной активности.
• Также можно выполнять ледяные массажи. Для этого можно использовать бумажный стакан. Заполните его водой, заморозьте, а затем перекатывайте его по пятке на протяжении 5-7 минут. Регулярные ледяные массажи помогут снизить воспаление и боль в стопе.

Иногда помогает только операция

Очень редко ни один из вышеперечисленных методов лечения не помогает. В таком случае единственный выход — хирургическое отделение подошвенной фасции от пяточной кости. Стоит отметить, что эта процедура выполняется только в той ситуации, если боль становится невыносимой.

Как и в случае с любым нарушением или болезнью, чем раньше обратиться к врачу, тем быстрее можно избавиться от проблемы. Если у вас болит пятка и ничто не приносит облегчения, лучше получить консультацию у ортопеда-травматолога.

Источники:

1. Plantar fasciitis, Mayo Clinic,
2. Heel Pain (Plantar Fasciitis), American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS),
3. Plantar Fasciitis, American Orthopaedic Foot & Ankle Society.