Повреждение собственной связки надколенника
Надколенник — часть коленного сустава, его связка соединяется через бугор с большеберцовой костью. Исходя из биохимических связей колена, связка надколенника продолжает сухожилие, выходящее из большеберцовой кости. Квадрицепс, или четырехглавая большеберцовая мышца, отвечает за сгибание колена. Сухожилие квадрицепса крепится к надколеннику, а его связка выходит из ее низа, то есть продолжает ее.
Анатомия и причины травмирования
Система квадрицепса образована следующими комплектующими мышцами:
- прямой;
- широкой промежуточной;
- широкой латеральной;
- широкой медиальной.
Широкая латеральная и медальная мышца имеют сухожилия, ответвления которых вниз и по сторонам переходят в соответствующие связки надколенника, поддерживающие функциональность колена.
Когда человек сгибает или разгибает колено, надколенник функционирует в качестве блока. Он увеличивает амплитуду движения четырехглавой мышцы, способствуя тому, чтобы она выдерживала большую степень нагрузки.
Эта связка имеет и другое название — собственная связка надколенника. Но данное наименование применяется только в странах СНГ. В мировой литературе по анатомии такое название связки не встретить. Сегодня название «собственная связка надколенника» применяется редко и по большей части врачами в возрасте, как дань уважения великому врачу — Зое Мироновой. Именно она ввела в анатомический обиход такое название связки.
Связка получает кислород и питательные элементы от кровеносных сосудов, которые проходят в жировой ткани под надколенником. По большей части за питание собственной связки отвечает латеральная артерия, расположенная под надколенником. Сам надколенник в коленном суставе выполняет функцию рычага, который становится в определенное положение при сгибании и разгибании ноги.
При движениях конечностью наибольшая степень нагрузки приходится не на саму связку, а на места, в которых она крепится к сухожилию квадрицепса. Учитывая данную анатомическую особенность, повреждение собственной связки надколенника происходит в момент резкого сгибания колена.
Случаи, когда разрывается собственная связка надколенника, регистрируются редко, но такое повреждение считается в ортопедии одним из самых тяжелых. Есть теория, что повреждение собственной связки надколенника является не внезапным случаем, а итогом частых травм колена, возникающих по причине оказания на конечность чрезмерной физической нагрузки.
Если у человека умеренная активность, отсутствуют хронические заболевания и дегенеративные процессы опорно-двигательного аппарата, вероятность того, что будет разорвана собственная связка надколенника, равна нулю.
Риски травмирования увеличиваются у людей с тендинитом. Повреждение собственной связки надколенника без предшествующих заболеваний связок коленного сустава наблюдается крайне редко.
Основной провоцирующий фактор травмы — тендинит, протекающий в двух формах — с ярко выраженной симптоматической картиной и без каких-либо признаков. У людей в возрасте 20-35 лет тендинит возникает в случае регулярных занятий спортом, преимущественно в дисциплинах, подразумевающих частые прыжки. У пожилых пациентов тендинит является следствием хронической тенопатии дегенеративного типа.
Чаще повреждение собственной связки надколенника происходит на одной конечности, но вероятность возникновения травмы на обеих ногах не исключается. Двустороннее повреждение собственной связки встречается при наличии у пациента тяжелых заболеваний:
- диабета;
- ревматоидного артрита;
- почечной недостаточности;
- аутоиммунной волчанки.
Повреждение собственной связки надколенника происходит чаще у тех людей, которые вынуждены по медицинским показаниям принимать в течение длительного времени препараты из группы кортикостероидов, перенесли операции на коленном суставе, в особенности, если устанавливался имплант.
Симптоматика и диагностика
Повреждение собственной связки надколенника возникает у мужчин в возрастной категории до 40 лет, которые активно занимаются спортом. Объясняется возрастная предрасположенность к травме тем, что именно 40-45-тилетние люди чаще всего подвержены растяжению и разрыву бедренной мышцы — квадрицепса.
Каков механизм получения травмы? Чаще всего повреждение собственной связки надколенника происходит в момент резкого сгибания колена с оказанием на ногу нагрузки. Например, приземление на ноги после прыжка, спотыкание, у пожилых людей — во время подъема по крутой лестнице.
Когда происходит повреждение связки, слышен треск. Болит связка надколенника после ее разрыва интенсивно. Пациенты описывают эту боль, как будто их ударили по коленной чашечке палкой. Помимо боли, теряется двигательная активность конечности. Человек либо вообще не может сгибать колено, либо получается у него это через большую силу.
Когда болит связка надколенника, необходимо немедленно обратиться к врачу. На осмотре врач диагностирует гемартроз — когда происходит повреждение связки, кровь попадает в полость коленного сустава. Интенсивность проявления симптоматической картины зависит от степени тяжести травмы.
Волокна связки могут быть порваны полностью или частично:
- Если связка разорвана полностью, нарушается целостность волокон четырехглавой мышцы. Двигательная активность в колене слабая, человек не может управлять своим суставом.
- Если связка травмирована частично, либо при полном ее разрыве сохраняется целостность поддерживающих волокон квадрицепса бедра, человек способен разгибать сустав колена, но это движение получается ослабленным.
Наполнение коленной суставной полости кровью — гемартроз, сопровождается появлением на коже обширного отека. В синовиальной сумке сустава начинает скапливаться жидкость, колено визуально увеличивается в размере. При пальпации прощупывается пустота в месте расположения собственной связки. Но диагностировать данную патологию можно только тогда, когда обращение за медицинской помощью было своевременным, сразу после получения травмы.
В случае застарелого разрыва, из-за наполнения сустава кровью, прощупать западение на месте разорванной связки невозможно. При отсутствии своевременной помощи разорванные волокна связки приведут к атрофии бедренной мышцы квадрицепса.
Провести физический осмотр коленного сустава сразу после получения травмы удается не всегда, потому что сильно болит собственная связка. Чтобы установить точный диагноз, применяется инструментальный метод — рентген. После разрыва мышцы происходит смещение надколенника, так как он оказывается без поддержки. Но бывает и так, что надколенник у человека находится в смещенной позиции по причине анатомических особенностей опорно-двигательного аппарата.
Чтобы диагностировать травматическое повреждение, делается рентген обеих конечностей. Для получения максимально точной и развернутой информации относительно состояния надколенника и его связок для диагностики разрывов применяются дополнительные инструментальные методы — УЗИ и магнитно-резонансная томография:
- Преимущество УЗИ в том, что данный инструментальный метод диагностики недорогой и позволяет увидеть состояние тканей мышц и волокон связок.
- МРТ применяется в тех случаях, когда есть подозрение на осложнения, либо травма собственной связки надколенника была повторной.
Методы лечения
В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины для лечения разрыва собственной связки применяется метод хирургического вмешательства. Консервативные методы лечения не применяются ввиду отсутствия от них положительной динамики. Чем раньше после травмы будет проведена операция, тем выше шансы на успешное восстановление без каких-либо осложнений.
Оптимальный промежуток времени между травмой и хирургическим вмешательством — от 2 до 4 недель. Застарелым считается повреждение, с момента которого прошло от 1 до 2 месяцев. При застарелом разрыве собственной связки надколенника сложность в восстановлении объясняется тем, что происходит сокращение мышечной ткани квадрицепса и формирование спаечных процессов. Наличие спаек на ткани не позволяет восстановить первоначальную длину собственной связки.
Хирургическое вмешательство подразумевает сшивание разорванных концов связки с помощью специальной медицинской нити. Если произошел разрыв связки на месте ее крепления к надколеннику, на его поверхности делается несколько неглубоких борозд, через которые протягиваются нити. Для укрепления места соединения связки накладывается дополнительный шов. Все манипуляции проводятся не рассасывающейся нитью.
При сложных клинических случаях, когда связка порвана таким образом, что нет возможности сшить ее концы, перед операцией требуется применение специальных втягивающих аппаратов, например, Илизарова. В случае формирования спаек проводится их разделение. Нередко сшить разорванные концы можно только путем наложения дополнительного лоскута ткани между ними. Такой имплант берется из биологических тканей человека, из куска ткани сухожилия.
Реабилитация
Для восстановления двигательной активности ноги специалисты Центра спортивной травматологии и восстановительной медицины составляют для каждого пациента реабилитационную программу. Первые сутки после хирургического вмешательства пациенту разрешено наступать на прооперированную ногу, можно ходить медленно с поддержкой костылей.
Оказание постепенной нагрузки на конечность предотвращает атрофию мышц, собственная связка надколенника восстанавливается быстрее. Чтобы избежать осложнений, на ногу накладывается ортез, носить который необходимо не менее 6 недель. Выполнение упражнений лечебной физкультуры необходимо для того, чтобы восстановить двигательную активность колена.
Какие осложнения могут возникнуть?
Какие-либо осложнения после хирургического лечения разрыва собственной связки надколенника возникают в крайне редких случаях. Не исключается расхождение швов, присоединение инфекции. В случае проведения операции при застарелой травме возможно развитие хронического гемартроза. При неправильном выполнении упражнений лечебной физкультуры не исключается повторное повреждение (разрыв) связки.
Чтобы предупредить все эти осложнения, необходимо выполнять все предписания врача во время восстановительного периода, не спешить с увеличением физической нагрузки на прооперированную ногу. Для исключения осложнений, связанных с техникой проведения операции, нужно обращаться к лучшим специалистам с высокой квалификацией и опытом работы — в Центр спортивной травматологии и восстановительной медицины.
Чего ожидать после лечения?
Единственный способ достичь положительного результата от терапии разрыва собственной связки надколенника и полностью восстановить двигательную активность коленного сустава — провести хирургию своевременно, не позднее 2 недель после получения травмы. Хорошие показатели у людей 20-40 лет.
У пожилых пациентов полностью восстановить функционирование сустава достаточно проблематично. Объясняется это тем, что у них присутствуют дегенеративные процессы в костной и хрящевой тканях сустава, появление которых связано с возрастными изменениями в организме.
При своевременном обращении за медицинской помощью сразу после травмы и правильном выполнении всех упражнений во время реабилитационного периода вероятность благоприятного исхода составляет от 60 до 100%, но многое зависит и от возраста пациента.
Редко у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет после реабилитации колено теряет до 10% от своей амплитуды движений. При правильно составленной восстановительной программе через 5-7 месяцев человек может возвращаться к спорту с прежней степенью оказываемой физической нагрузки.
Разрывы связки надколенника
Мощная связка надколенника идет от надколенника вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. По своей биомеханической сути эта связка является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которая разгибает ногу в колене, поднимает выпрямленную ногу. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к верхней части надколеннника, а связка надколеннника начинается от его нижней части.
Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы, промежуточной широкой, латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра. Часть сухожильных волокон латеральной широкой и медиальной широкой мышц бедра идут вниз и в стороны и образуют по бокам надколенника латеральную и медиальную поддерживающие связки надколенника.
При движениях в коленном суставе надколенник начинает работать как блок, увеличивающий эффективность разгибательной силы четырехглавой мышцы бедра. Иногда, особенно в нашей стране, связку надколеннника называют собственной связкой надколеннника. Однако такой термин не принят официальными анатомическими документами. В нашей стране, по всей видимости, термин «собственная связка надколенника» распространен как дань памяти и уважения Зое Сергеевне Мироновой, выдающемуся отечественному ортопеду, травматологу, спортивному врачу, которая активно использовала именно такое название связки.
Кровоснабжение связки надколенника осуществляется из поднадколенникового жирового тела (тела Гоффа), а также из поддерживающих связок через анастомозы латеральной нижней коленной артерии.
По мере сгибания ноги в коленном суставе надколенник скользит по межмыщелковой борозде бедренной кости вверх, превращая связку надколенника в длинное плечо рычага со всеми механическими преимуществами перед сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Наибольшие напряжение и деформацию испытывают точки прикрепления, а не средняя часть связки. Поэтому большинство разрывов происходят при крайнем сгибании колена у нижней части надколенника.
Разрыв связки надколенника — редкая, но тяжелая травма, возникающая преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих активный образ жизни. Возможно, разрыв связки надколенника служит итогом ее многократных микротравм. В норме связку взрослого человека порвать почти невозможно. Некоторые ученые считают, что здоровая связка не может разорваться, а если разрыв и происходит, то ему обязательно предшествует заболевание связки — тендинит (как симптомный, так и бессимптомный). Однако такая точка зрения поддерживается не всеми учеными. Можно сказать, что разрыв связки происходит на фоне больного сухожилия, но реже может произойти разрыв и здорового сухожилия.
Как мы уже упомянули, самое частое заболевание связки, которое предшествует травме — это тендинит. Существует две основных формы тендинита. У молодых это колено прыгуна (которое иногда называют болезнью Blazina или болезнью Sinding-Larson-Johansson-Smillie), а у пожилых — дегенеративная тенопатия. Обычно связка надколенника рвется только на одной ноге, но описаны и двусторонние разрывы. Вероятность двустороннего разрыва повышают системные заболевания, ослабляющие соединительную ткань (например, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и др.). Длительный прием глюкокортикоидов или большая операция на коленном суставе — например, полное протезирование сустава или восстановление передней крестообразной связки с аутотрансплантацией связки надколенника — также повышают риск разрыва связки надколенника.
Симптомы
Разрыв связки надколенника обычно возникает у людей в возрасте 40 лет или моложе во время занятий спортом. Разрыв связки надколенника возможен в любом возрасте, однако люди старше 40 лет чаще рвут сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Типичный механизм травмы, предшествующей разрыву — быстрое и сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра при согнутом колене, например приземление после прыжка или спотыкание при подъеме по лестнице. В момент разрыва иногда можно услышать треск, а сам разрыв больные часто описывают как ощущение удара палкой по колену спереди. Сразу после разрыва появляется боль, а движения в коленном суставе становятся невозможными или сильно затрудненными. Способность самостоятельно стоять тоже часто затруднена или невозможна.
При осмотре врач-травматолог обычно обнаруживает выпот в коленном суставе или гемартроз, который в дословном переводе с латыни означает «кровь в суставе». Гемартроз бывает и при других травмах, например при свежих разрывах менисков и других травмах. При полном разрыве связки, включая поддерживающие связки, надколенник смещается вверх за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разгибание в коленном суставе нарушено или существенно ослаблено, и больной не может ни разогнуть ногу в колене, ни удержать ее разогнутой. При частичных разрывах, а также при разрывах с сохранением поддерживающих связок у больных возможно в какой-то мере самостоятельное разгибание, но оно, как и сопротивление сгибанию, сильно ослаблено.
При гемартрозе выявляется отек. На этой фотографии показан отек правого коленного сустава. Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено
В ряде случаев удается прощупать западение в том месте, где должна быть связка надколенника. Если больной обратился после травмы не сразу, то организующаяся гематома или фиброз могут скрыть этот дефект. Тем не менее, у поздно обратившихся больных будут присутствовать остальные признаки разрыва связки (характерная история травмы, нарушение разгибания, хромота). Через несколько недель после разрыва нередко появляется атрофия четырехглавой мышцы бедра.
Помочь в диагнозе могут дополнительные методы исследования.
Рентгенография. Снимки в прямой и боковой проекциях могут исключить другие повреждения в коленном суставе, особенно переломы. Как мы уже отмечали, при полном разрыве связки надколенника последний смещается вверх за счет тяги четырехглавой мышцы бедра. Однако смещенный вверх надколенник не означает разрыва связки надколенника, так как у некоторых людей встречается врожденное высокое стояние надколенника. Для того, чтобы оценить это состояние выполняют рентгенографию и второго, здорового сустава, на котором оценивают специальный индекс высоты стояния надколенника (чаще используется индекс Insall-Salvati).
При разрыве связки надколенника, которая, как мы уже отмечали, чаще рвется в месте прикрепления к надколеннику, на рентгенограммах часто можно увидеть небольшой оторвавшийся костный фрагмент.
Снимки в осевойц проекции (по Merchant) могут помочь исключить сопутствующую внутрисуставную патологию, например переломы надколенника илирассекающий остеохондрит надколенника (болезнь Кёнига).
Рентенография в боковой проекции. Слева — нормальный коленный сустав. Справа — разрыв связки надколенника, надколенник смещен вверх
УЗИ и МРТ. УЗИ относится к эффективным методам исследования связки надколенника. В числе достоинств УЗИ можно отметить сравнительную дешевизну, отсутствие ионизирующего излучения, доступность и быстрое получение результатов. Главный недостаток УЗИ, существенно снижающий применяемость и надежность метода, — высокая зависимость результата от мастерства врача-исследователя. МРТ очень точна в диагностике, особенно у больных с повторными (хроническими) разрывами, и в дифференциальной диагностике частичных и полных разрывов, а также при подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию, но в большинстве острых случаев МРТ не нужна.
Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слоева — нормальная связка надколенника (отмечена рыжими стрелками), справа — разрыв связки надколенника (синяя стрелка)
Лечение
Большинству больных с полным разрывом (как спортсменам, так и неспортсменам) для восстановления функции разгибания необходимо хирургическое лечение. Оно должно проводиться своевременно, что зависит от точности диагностики. Консервативное лечение неэффективно и применяется редко.
Недавние исследования показали, что раннее сшивание разорванной связки (в течение 2-4 нед после травмы) обычно дает гораздо лучшие результаты по сравнению с поздним зашиванием (спустя 4-6 нед после травмы). Позднее зашивание затрудняется сокращением четырехглавой мышцы бедра и соединительнотканными спайками, которые делают восстановление длины и целости связки очень сложной задачей.
При операции после разреза хирург находит и расчищает концы разорванной связки и поддерживающие связки. Если связка порвалась ближе к надколеннику, обычно нить от связки протягивают через 2-3 канала, просверленные в надколеннике. Дополнительно часто используют круговой укрепляющий шов. Если разрыв находится ближе к центру связки, сшивают конец-в-конец связку надколенника и поддерживающие связки толстыми нерассасывающимися нитями.
Шов сухожилия надколенника при его разрыве в верхней части (отрыв связки от надколенника)
Шов сухожилия надколенника при разрыве неправильной формы
В ходе операции важно использовать рентгенографию в сравнении со здоровым коленным суставом, чтобы восстановить нормальную высоту стояния надколенника
Тщательное восстановление анатомии бедренно-надколенникового сочленения повысит его стабильность и улучшит исход. Доказано, что восстановление длины связки и высоты стояния надколенника улучшает результаты и уменьшает число последующих осложнений. Осложнения, в свою очередь, могут быть препятствием для лечения запущенных и хронических случаев. В таких случаях перед операцией может потребоваться восстановление длины связки путем постепенной тяги за надколенник (например, аппаратом внешней фиксации типа Илизарова или его аналогами), разделение спаек вокруг связки в ходе операции и применение пластики с использованием трансплантатов.
Послеоперационный период
Раньше большинству больных после операции на связке надколенника предписывали иммобилизацию (обездвиживание) ноги в разогнутом положении в течение 6 недель с помощью ортеза или гипсовой повязки. Полагали, что это исключает натяжение связки и обеспечивает заживление, и были сообщения о хороших результатах. По мере накопления сведений о том, что движение после операции положительно влияет на питание и заживление связки, стали появляться сообщения, что ранняя мобилизация дает результаты не хуже, чем иммобилизация. Обычная схема в таком случае предусматривает изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра и мышц задней группы бедра в первые сутки после операции с добавлением через 2 недели активного сгибания и пассивного разгибания, а через 3-4 нед — активных разгибательных движений в коленном суставе. Сразу после операции больным разрешается наступать на пальцы оперированной ноги, а через 6 нед, когда восстановлены функция четырехглавой мышцы бедра и владение ногой, — на всю стопу, не опираясь на костыли. Для обеспечения такого послеоперационного режима необходим ортез, который позволяет осуществлять движения в заданной амплитеду за счет регулируемых шарниров.
Ортез коленного сустава
Самые частые осложнения после разрыва связки надколенника — стойкая утрата силы четырехглавой мышцы бедра и невозможность полностью согнуть ногу в колене. Считается, что эти осложнения явлются непосредственным следствием травмы, а не дефектами лечения. Для того, чтобы минимизировать выраженность этих осложнений, совершенно очевидна необходимость активного ведения послеоперационного периода с помощью лечебной физкультуры, делающей упор на восстановление амплитуды движений и их силы.
Осложнения
Хирургические осложнения возникают нечасто. Среди них возможны расхождение швов, нагноение раны, стойкий гемартроз, повторный разрыв связки ихондромаляция надколенника. Повторный разрыв связки обычно возникает при возобновлении спортивной деятельности до полного восстановления движений в коленном суставе и достаточного восстановления силы четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра (до 85-90%). Восстановлению механики бедренно-надколенникового сочленения способствует оценка симметричности и высоты стояния надколенника по боковым снимкам обоих коленных суставов во время операции.
Прогноз
В литературе опубликованы многочисленные исследования, посвященные результатам лечения разрывов связки надколенника. В настоящее время единственным благоприятным прогностическим фактором считается ранняя операция. Кроме того, успех более вероятен у молодых и физически развитых больных с изолированным разрывом, чем у людей старшего возраста или получивших сочетанную травму. После ранней операции хоть и возможна некоторая атрофия четырехглавой мышцы бедра и незначительное снижение амплитуды движений (до 10%), в целом у 66-100% больных были хорошие или превосходные результаты, хотя среди спортсменов-любителей не все возвращаются к исходному уровню нагрузок.
При написании статьи использовались материалы:
Kasten Р et al: Rupture of the patellar tendon: a review of 68 cases and a retrospective study of 29 ruptures comparing two methods of augmentation. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:578.
- ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
- Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
- А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
- https://www.sportmed.com.ua/povrezhdenie-sobstvennoy-svyazki-nadkolennika/.
- https://orthop.ru/razryvy-svyazki-nadkolennika/.
- Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
