Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.
Клинически значимая анатомия
Анатомия сухожилий разгибателей пальцев
Сухожилия экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится разгибательный механизм:
- Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
- Зона II: средняя фаланга;
- Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
- Зона IV: проксимальная фаланга;
- Зона V: пястно-фаланговый сустав;
- Зона VI: пястные кости;
- Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
- Зона VIII: дистальная треть предплечья.
Анатомические зоны кисти
Эпидемиология/Этиология
Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.
Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.
Характеристика/Клиническая картина
Ниже приведены характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:
- Зона I: молоткообразный палец;
- Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
- Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
- Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
- Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
- Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
- Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.
Дифференциальная диагностика
- Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
- Контрактура Вайнштейна описывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
- Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
- Синдром щёлкающего пальца (пассивное движение невозможно).
- Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.
Диагностика
Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.
Читайте также статью: Компартмент-синдром предплечья.
Оценка клинического исхода
- Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
- Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
- Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.
Обследование
Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.
Лечение
Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.
Физическая терапия
Задача физиотерапевта состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу реабилитации.
Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на семинаре Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…
Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.
Иммобилизация
В течение первых трёх недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45 градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20 градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения травмированной зоны.
Достоинство метода заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются никакой нагрузке.
Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.
Ранняя контролируемая мобилизация
Здесь применяют динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные физические упражнения.
Достоинства: поддержка пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.
Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.
Ранняя активная мобилизация
Пока пациент носит статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и разгибание суставов.
Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.
Сравнение методов
В короткие сроки ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее, в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты (Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni и др. 2009).
Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.
Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.
Источник: Physiopedia — Extensor tendon injuries of the fingers and hand.
Травмы/разрывы сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев
Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей — на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный — к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.
Виды повреждений
- Разрывы и отрывы сухожилий
Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.
Квалификация травм:
- Открыты и закрытые — в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
- Частичные и полные — в зависимости от степени поражения
- Свежие, несвежие и застарелые — в зависимости от срока давности травмы
- Сочетанные, изолированные, и множественные — в зависимости от количества областей поражения
- Воспалительные процессы
- Тендовагинит кисти — острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
- Теносиновит (или болезнь де Кервена) — это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
- Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) — заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.
Симптоматика
При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:
- При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
- При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
- Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
- Деформация пальцев
- Отек
- Кровоизлияние
- Нарушение целостности сухожилий
- Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)
К какому врачу обращаться
- Травматолог-ортопед
- Хирург
Диагностика
- Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)
- Рентген пальцев кисти
- Ультразвуковое исследование (УЗИ)
- Магнитно-резонансная томография
Лечение
При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.
При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.
В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного эндопротезирования сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).
После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.
Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.
В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.
Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти: причины, симптомы, диагностика, лечение
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
- S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).
- S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Что вызывает разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти?
Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти происходит на двух уровнях: на уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне концевой фаланги (II тип).
Патология возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосредованно — при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяжением сухожилия.
Симптомы разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти
Первый тип. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца и типичная деформация — двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в проксимальном и разгибание в дистальном межфаланговом сочленении. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.
Второй тип. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгибания, активное разгибание отсутствует. Пассивное разгибание сохранено в полном объёме.
Диагностика разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти
При втором типе повреждения на рентгенограмме в некоторых случаях выявляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ногтевой фаланги.
[7], [8], [9], [10], [11]
Лечение разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти
Консервативное лечение разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти
Консервативное лечение разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти возможно только при свежем разрыве сухожилия разгибателя пальца кисти второго типа. Палец фиксируют гипсовой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 нед.
Хирургическое лечение разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти
Оперативное лечение разрыва сухожилия разгибателя пальца кисти показано при всех разрывах сухожилия разгибателя пальца кисти первого типа и при несвежих разрывах второго типа. Накладывают первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов пластики.
Затем показана иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед.
Восстановительное лечение после ликвидации гипсовой повязки заключается в активной и пассивной гимнастике повреждённого пальца, тепловых процедурах (парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудотерапия) — стирка мелких вещей в тёплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т.д.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.
[12], [13], [14]
Повреждения сухожилий разгибателей являются довольно сложной проблемой в хирургии кисти в связи с особенностями анатомического строения разгибательного аппарата пальцев кисти. Повреждение сухожилия разгибателя ведет к нарушению разгибания пальца.
Анатомически выделяют 8 зон повреждения сухожилий разгибателей:
Рис.1. Зоны (уровни) повреждения сухожилий разгибателей кисти и пальцев
От зоны повреждения сухожилия зависят симптомы и метод лечения.
Выделяют открытые и закрытые повреждения разгибателей. Даже небольшая рана на тыльной поверхности пальцев, кисти или предплечья может быть осложнена повреждением сухожилия. Нередки случаи закрытого, то есть подкожного повреждения сухожилий разгибателей. Они могут быть следствием как высокоэнергетической травмы (падение, поднятие тяжести и т.п.), так и возникнуть при выполнении повседневной работы (при надевании одежды, при застилке постели и т.п.). В некоторых случаях сухожилия разгибателей могут отрываться с кусочком кости у места своего прикрепления, а также сочетаться с повреждением других анатомических структур (сосуды, нервы, связки и т.д.). Также выделяют свежие и застарелые повреждения.
Рис.2. Повреждение сухожилия разгибателя пальца в 1 зоне
Симптомы:
Самым главным симптомом повреждения сухожилия разгибателя пальца является нарушение его функции: невозможность или ограничение его разгибания. Палец «повисает» и самостоятельно, без помощи другой руки, разогнуть его невозможно. В зависимости от зоны повреждения разгибание может быть нарушено в разных суставах.
Рис.3. Резаная рана кисти с повреждением сухожилия разгибателя 3 пальца (пациент не может самостоятельно разогнуть палец)
Диагностика:
Чаще всего для постановки диагноза достаточно тщательного изучения анамнеза пациента и заболевания, и осмотра пациента. При открытых ранах кисти и предплечья или при застарелых травмах повреждение сухожилий может сочетаться с повреждением нервов, сосудов и других анатомических структур, что требует от врача досконального знания анатомии и специализированной подготовки.
Так же для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики в некоторых случаях требуется проведение дополнительных исследований, таких как рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Лечение при повреждении сухожилий разгибателей:
Тактика лечения при повреждении сухожилий разгибателей зависит от зоны повреждения сухожилия, от характера повреждения (открытое или закрытое), от индивидуальных особенностей пациента, а так же от некоторых других факторов.
Консервативное лечение:
При некоторых видах повреждения сухожилий разгибателей (например, при закрытом повреждении в 1 зоне) возможно консервативное лечение, которое заключается в наложении специальной шины на палец. Шина удерживает палец в правильном положении в течение всего срока заживления сухожилия. После снятия шины важно правильно обеспечить «отучение» от нее, иначе результат лечения может быть неполноценным.
Консервативное лечение:
При некоторых видах повреждения сухожилий разгибателей (например, при закрытом повреждении в 1 зоне) возможно консервативное лечение, которое заключается в наложении специальной шины на палец. Шина удерживает палец в правильном положении в течение всего срока заживления сухожилия. После снятия шины важно правильно обеспечить «отучение» от нее, иначе результат лечения может быть неполноценным.
Хирургическое лечение:
В подавляющем большинстве повреждений сухожилий разгибателей для восстановления функции требуется хирургическое вмешательство. Выбор типа операции лежит на хирурге и зависит от множества факторов (зона повреждения, характер, срок давности травмы, индивидуальные особенности). В целом, сложность анатомического строения разгибательного аппарата пальцев и кисти требует от хирурга досконального знания анатомии и специальной подготовки в области хирургии кисти.
Первичная хирургическая обработка раны:
При острых открытых травмах первым этапом лечения является первичная хирургическая обработка раны, которая включает в себя промывание раны с механическим удалением механических загрязнений и инородных тел, иссечение размозженных и нежизнеспособных тканей, остановку кровотечения, ревизию раны, с целью точной идентификации всех поврежденных структур и установки окончательного диагноза, а также наложение швов на кожу. В некоторых случаях, при наличии соответствующих условий и квалифицированного персонала, отсутствии противопоказаний, первичная хирургическая обработка раны может быть дополнена первичным восстановлением сухожилий.
Шов сухожилия — существует множество разных видов швов сухожилий, выбор конкретного вида зависит от зоны повреждения сухожилия, от навыков хирурга. Главное требование к шву сухожилия: обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей адаптации концов сухожилия даже при множественных повреждениях.
Любое хирургическое вмешательство на сухожилиях сгибателей кисти представляет собой чрезвычайно трудную задачу, и должно выполняться квалифицированным врачом кистевым хирургом.
Вмешательство, при необходимости, может дополняться вмешательством на нервах, сосудах, связках и костях.
После операции накладывается жесткая повязка из гипса или пластика сроком на 4 недели и назначается реабилитационное лечение, которое должно начинаться уже через 1-2 дня после операции и включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, парафинотерапию, массаж.
- Guardia, «La Médecine à travers les âges».
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
- https://kinesiopro.ru/blog/povrezhdenie-suhozhilij-razgibatelej-palcev-i-kisti/.
- https://www.ckbran.ru/cure/musculo-skeletal-system/travmy/suhozgilii-sgibateley-razgibateley-palcev.
- https://ilive.com.ua/health/razryv-suhozhiliya-razgibatelya-palca-kisti-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_110257i15958.html.
- https://handms.net/ru/microsurgery-of-the-hand/povrezhdenie-suhozhiliy-razgibateley-paltsev-i-kisti.html.
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
- Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
