Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава в футболе

24 июня, 2019 г. 12:07

Франциско Биоска

Введение

Травмы связок голеностопного сустава являются одними из самых распространенных не только в спорте (футболе), но и в повседневной жизни. В Великобритании «неспортсмены» получают 5000 травм голеностопного сустава в день, в США эти цифры более чем в 4 раза выше(Rendstrom 1992, Karlson 2004). Среди спортсменов 40% всех травм приходится на повреждения этого сустава (Balduke 1987), Травмы голеностопного сустава составляют 10% от всех неотложных спортивных травм (Barlef 1999).

Данные статистические исследования, безусловно, являются актуальными и важными, однако в вопросах эпидемиологии и профилактики травматизма мы привыкли ориентироваться на исследования , проводимые УЕФА (руководитель исследования профессор Jan Ekstrand). В 2008 году в исследовании принимали участие такие футбольные клубы, как Интернационале, Реал , Бенфика, Порто, Арсенал, Манчестер Юнайтед, Челси, Ливерпуль, Аякс, ПСВ, АЗ Алкмаар, Брюгге, Андерлехт, Бавария, Боруссия, Гамбург и Шахтер. Во всех этих командах в полной мере идет работа по уменьшению травматизма, игроки играют на великолепных натуральных полях, то есть присутствуют все аспекты, сокращающие количество травм. В ходе исследования получены следующие результаты : 12,2% всех травм составили повреждения голеностопного сустава, из них 37,7% пришлось на травмы боковых латеральных связок, которые, в свою очередь, значимо превалируют в структуре всех повреждений связок голеностопного сустава(83,4%). Поэтому в данной работе речь пойдет исключительно о травмах боковых латеральных связок.

Анатомия

Латеральная группа связок голеностопного сустава представлена передней таранно-малоберцовой связкой (ПТМС), задней таранно-малоберцовой связкой (ЗТМС) и пяточно-малоберцовой связкой (ПМС). ПТМС и ПМС имеют большое клиническое значение. Выраженность их повреждения лежит в основе функционального теста, определяющего объем травмы. ПТМС предупреждает движение таранной кости вперед, а ПМС предупреждает движение пяточной кости вовнутрь (супинация), в то время как ЗТМС препятствует движению таранной кости назад. Механика движения состоит в комбинации «сгибание-супинация», а потому при получении травмы в первую очередь страдает ПТМС, а при более серьезных травмах еще и ПМС.

Латеральная группа связок голеностопного сустава представлена передней таранно-малоберцовой связкой (ПТМС), задней таранно-малоберцовой связкой (ЗТМС) и пяточно-малоберцовой связкой (ПМС). ПТМС и ПМС имеют большое клиническое значение. Выраженность их повреждения лежит в основе функционального теста, определяющего объем травмы. ПТМС предупреждает движение таранной кости вперед, а ПМС предупреждает движение пяточной кости вовнутрь (супинация), в то время как ЗТМС препятствует движению таранной кости назад. Механика движения состоит в комбинации «сгибание-супинация», а потому при получении травмы в первую очередь страдает ПТМС, а при более серьезных травмах еще и ПМС.

Классификация

В соответствии со всемирно принятой классификацией Kannus/Renstrom (1991) травмы связок голеностопного сустава различаются по степени тяжести: степень I — растяжение связки, степень II — частичный разрыв, степень III — полный разрыв. Однако, несмотря на все достоинства подобной классификации, лично нам более импонирует классификация Гамильтона (Hamilton, 1982), так как в ней лучше отображается соотношение диагноз — анатомическая структура, а также механизм получения травмы: степень I — растяжение связки, степень II — разрыв ПТМС, ПМС не повреждена, степень III — разрыв ПТМС и ПМС.

Диагностика

Любопытно, что для верификации степени повреждения связок голеностопного сустава рекомендуемое время проведения клинического осмотра составляет 4-7 дней после получения травмы (Van Dijk, 1994). Также рекомендуется соблюдать правила Оттавы для определения необходимости проведения рентгенологического иссдедования. Я называю это любопытным, потому что в футболе эти критерии неприменимы, так как диагноз и сроки восстановления важно знать в день ее получения, а не 4-7 дней спустя. С другой стороны, в профессиональном спорте рентгенография и УЗИ суставов играют определяющую роль в постановке диагноза на любом этапе диагностического поиска . Для выработки оптимальной тактики лечения принципиально важны сбор анамнеза, осмотр и дополнительные исследования.

Анамнез. Следует восстановить механизм получения травмы (очень помогает просмотр видеозаписи). Необходима информация о предшествующих травмах, выяснить было ли при получении травмы ощущение щелчка (признак тяжести повреждения), боль (сильная боль, уменьшающаяся через 3-4 часа — признак тяжести травмы, сразу после получения травмы больше болевых ощущений вызывает повреждение I-II степени, чем III степени).

Осмотр. Представляется очень важным различать гемартроз от периартикулярной гематомы. Часто гематому перед лодыжкой в форме мячика для пинг-понга считают признаком тяжести травмы. Наш опыт показывает, что это не так. Далее надо оценить деформацию сустава: если она явная,то это указывает на более серьезное повреждение (перелом с вывихом, например). Кровоизлияние для нас служит непрямым показателем тяжести травмы, хотя его объем в голеностопном суставе оценить сложнее, чем в коленном, а гематома обычно появляется через 48-72 ч.

Клинический осмотр. Для нас очень важен симптом переднего выдвижного ящика или симптом Кастанье ( рис. 1) и симптом бокового выдвижного ящика (рис.2), а также локализация боли ( рис.3). Если тест на передний выдвижной ящик отрицательный, мы имеем дело с травмой степени I, если он положительный, но тест на боковой выдвижной ящик отрицательный — степень II (разрыв ПМТС, ПМС не повреждена), если оба теста положительны — степень III (разрыв ПМТС и ПМС). Однако всегда следует принимать во внимание сокращение перонеальных мышц, которое может провоцировать ложные отрицательные тесты, и предшествующие хронические травмы, провоцирующие ложные положительные тесты.

Рис.1 Передний выдвижной ящик

Рис.2 Боковой выдвижной ящик

Рис.3

Дополнительные обследования. Можно выполнить стандартное рентгенологическое исследование (для исключения перелома V плюсневой кости), функциональную рентгенографию (многие авторы правомерно сомневаются в его необходимости, но в нашей ситуации мы считаем его необходимым), артрографию (мы данный метод не используем, но еще несколько лет назад широко использовалась назад французской школой травматологов), УЗИ сустава (возникает сложность с правильной интерпритацией, но с каждым днем становится информативнее, всегда есть с чем сравнить, функциональна). Компьютерная томография помогает исключить остеохондральные повреждения, Магнитно-резанансная томография используется для исключения костной контузии и отека, которые влияют на длительность восстановления. МРТ рекомендуется, если при нагрузке в лангете есть болевые ощущения. Нужно помнить, что оценка состояния ПТМС затруденена и при УЗИ и при МРТ, так как связка очень прочно крепится к капсуле).

Лечение

Уже довольно давно было доказано, что полная иммобилизация сустава препятствует нормальной выработке коллагена и провоцирует дезинтеграцию волокон связки, что препятствует ее нормальному заживлению. В этой связи гипсовая повязка, обеспечивающая полную иммобилизацию сустава противопоказана, если мы имеем дело с повреждением только связочного аппарата. Мобилизация (сгибание-разгибание) и минимальный стресс при движении голеностопного сустава вовнутрь, напротив, улучшают качество рубца (больше коллагена и волокна расположены более равномерно) и предотвращает мышечную атрофию, а также рефлекторную альгодистрофию, не распространенную у молодых пациентов-неспортсменов, но опаснейшую для футболиста. В этой связи лечение состоит в отказе от иммобилизации и является функциональным.

Мы планируем лечение следующим образом.

Степень I

Покой, лед, компрессия, подъем (RICE — rest, ice, compression, elevation — общепринятая английская аббревиатура), с использованием бандажа или стабилизатора несколько часов спустя после травмы до появления нормальной подвижности и отсутствия болевых ощущений. Иногда это происходит сразу же, и игрок может продолжать игровую деятельность.

Степень II и степень III имеют во многом общие цели: отсутствие боли, полная подвижность, отсутствие нестабильности и полный мышечный контроль. При этом:

Степень II

Введение факторов роста в зону ПМТС

Использование стабилизатора Aircast

Бег через 4-5 дней

Возобновление игровой деятельности через 2 недели

Введение факторов роста в зону ПМТС и ПМС

Использование стабилизатора Aircast

Бег через неделю

Возобновление игровой деятельности через 3 недели

Степень III

До ввода факторов роста рекомендуется внутримышечное введение диклофенака. Ряд авторов при использовании факторов роста рекомендует также профилактическое введение антибиотиков , но ,наш взгляд, эта позиция спорна. В случае травмы степени III при отсутствии ожидаемой динамики следует спустя неделю повторить введение ФР.

Реабилитационный процесс имеет огромное значение. Следует сосредоточить внимание на проприоцепции (тренировка нейромышечного контроля), а также на полноценном выполнении программы реабилитации до возобновления полноценных тренировок (мы всегда составляем ее в индивидуальном порядке в письменной форме). При этом необходимо всегда руководствоваться принципами отсутствия боли и постепенного увеличения нагрузок.

Профилактика

Профилактика должна основываться на сокращении числа факторов риска (мы называем ее теоретической): начиная с контроля морфотипа, покрытия поля, отдыха — все те общие внешние факторы, которые могут спровоцировать травму. Основу практической профилактики составляет тренировка нейромышечного контроля (проприоцепции), которую травмированному игроку рекомендуется выполнять ежедневно в течение минимум месяца, а затем продолжать работать над проприоцепцией постоянно минимум два раза в неделю. В идеале работа над нейромышечным контролем должна быть частью обычной тренировки всей команды. Спорным является вопрос, о применении футболистами тейпов на тренировках и во время игр. Наше мнение однозначно: дети — нет ( кроме игроков с травмами), взрослые футболисты при отсутствии предшествующих травм (расслабленность ПМТС) по желанию, но если травмы уже случались раньше — обязательно.

Обратим внимание на то, что тейпинг ограничивает подвижность и может снизить проприоцептивное чувство сустава. С другой стороны, эффективность тейпинга через 30 мин тренировки или игры довольно сомнительна (повышенная подвижность, удары по мячу, пот), но на практике это компенсируется ощущением уверенности у игрока. Хотя с точки зрения биомеханики стабилизаторы превосходят тейпинг уже через 10 минут тренировки/игры, однако в футболе их использование не рекомендуется, так как они вызывают чувство дискомфорта у игроков.

Естественно, лучшее лечение — профилактика. Но если повреждение получено — правильный своевременно поставленный диагноз позволит выбрать лечение, результатом которого станет корректное заживление и максимально быстрое восстановление игрока. При этом важно четко понимать, что повторная травма и ее переход в хроническую — наши самые главные враги.