Проблемы с сухожилием передней большеберцовой мышцы

Передняя большеберцовая мышца является основным тыльным сгибателем голеностопного сустава, работающим главным образом при ходьбе.

Повреждение сухожилия передней большеберцовой мышцы не частое явление. Подобные повреждения могут быть связана как с травмой, так и с дегенеративным перерождением сухожилия.

Анатомия передней большеберцовой мышцы

Мышца начинается от передней поверхности большеберцовой кости, и прикрепляется к подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и основания 1 плюсневой кости. На уровне нижней трети голени мышца образует мощное сухожилие.

Редким состоянием является врожденное отсутствие передней большеберцовой мышцы или ее сухожилия, при этом может формироваться когтеобразная деформация пальцев стопы, связанная с тем, что функцию тыльного сгибателя стопы берут на себя длинные разгибатели пальцев и 1 пальца.

Во время ходьбы передняя большеберцовая мышца сокращается, обеспечивая подошвенное сгибание в голеностопном суставе, что способствует плавности походки.

Сухожилие передней большеберцовой мышцы следует под удерживателями разгибателей и прикрепляется к подошвенной поверхности клиновидной и основания первой плюсневой кости.

Почему разрывается сухожилие большеберцовой мышцы?

Сухожилие в нижней трети голени следует под удерживателями разгибателей.

Ученые, используя методику электронной микроскопии, детально изучили строение и характер кровоснабжения сухожилия передней большеберцовой мышцы. Наряду с хорошим кровоснабжением задней поверхности сухожилия ученые обнаружили бессосудистые зоны — участки сухожилия, расположенные как раз под удерживателями разгибателей.

Таким образом в 1,5-2 см от места прикрепления сухожилия на стопе имеется участок, отличающийся повышенным риском формирования разрыва.

Сухожилие подвержено риску повреждения не только там, где оно проходит под удерживателями разгибателей, но и там, где оно лежит непосредственно на поверхности большеберцовой кости. Повреждение или разрыв сухожилия в этой области может происходить вследствие перелома большеберцовой кости. Протяженность этого участка сухожилия составляет 6-7 см.

Травматические повреждения сухожилия передней большеберцовой мышцы на фоне перелома большеберцовой кости как, собственно, и переломы могут возникать в любом возрасте. Три четверти этих повреждений регистрируются у мужчин. Дегенерация сухожилия может приводить к его спонтанному разрыву.

Факторами, которые могут способствовать разрыву сухожилия, являются воспалительные артриты, подагра, ревматоидный артрит, импинджмент сухожилия и сахарный диабет.

А, На рентгенограмме в боковой проекции виден тыльный остеофит таранной кости.

В, МР-томограмма с признаками объемного образования кпереди от сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Cимптомы разрыва сухожилия

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы чаще всего локализуются в пределах 2-3 см от точки его прикрепления.

Причиной разрыва может быть дегенерация сухожилия вследствие длительно существующего импинджмента, вызванного остеофитами таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и плюснеклиновидного суставов, либо контактом с удерживателем разгибателей.

Разрывам чаще всего подвергается исходно измененное сухожилие, что обычно связано с нарушением его кровоснабжения.

Спонтанный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы (стрелки) чаще всего возникает в пределах дистальных 3 см сухожилия.

Разрывы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 50-80 лет, количество их возрастает с возрастом.

До момента разрыва пациент никаких жалоб не предъявляет.

Незадолго до разрыва пациенты могут замечать появление небольшого узелка в области дегенерации сухожилия.

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы обычно возникают вследствие резкого подошвенного сгибания стопы.

У пациентов молодого возраста, более активных в физическом плане, обычно имеет место эпизод травмы, как правило, нетяжелой, а разрыв характеризуется появлением острого болевого синдрома в соответствующей области.

Пациента с разрывом сухожилия передней большеберцовой мышцы. А, В положении подошвенного сгибания стоп явных признаков разрыва сухожилия не видно. В, При тыльном сгибании стопы на передней поверхности правого голеностопного сустава отсутствует контур сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Провоцирующим разрыв фактором может стать, например, спуск по наклонной поверхности.

В момент разрыва пациент отмечает ограничение тыльного сгибания стопы, что чаще всего заставляет его уже вскоре после травмы обратиться за медицинской помощью.

У пациентов пожилого возраста разрыв происходит без травмы, и они нередко обращаются за помощью только через несколько недель или месяцев после разрыва с жалобами на свисание стопы.

Часто эти пациенты даже не помнят, что послужило причиной разрыва, а пациенты старческого возраста и вовсе не знают, что такой разрыв произошел.

Пациенты нередко описывают ощущение щелчка, сопровождающееся коротким эпизодом острых болевых ощущений в области передней поверхности голеностопного сустава, вслед за которыми в этой области развивается отек.

Разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы может сопровождаться формированием «опухоли» на передней поверхности голеностопного сустава.

В первые несколько часов после травмы пациенты могут испытывать сложности при ходьбе, однако болевой синдром достаточно быстро уменьшается.

Пациенты могут отмечать нарушение координации походки, «шлепание» стопой и невозможность ходить, не касаясь поверхности пальцами стопы. Со временем развивается атрофия передней большеберцовой мышцы.

Тендинит сухожилия передней большеберцовой мышцы

Сухожилие передней большеберцовой мышцы иногда может подвергаться изменениям, характерным для тендинопатии (тендинита или тендиноза). Тендинит характеризуется отеком, ночной болью и локальной болезненностью в области прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на стопе.

Женщин среди этих пациентов было существенно больше, чем мужчин.

Для диагностики тендиноза проводятся провокационные «стретч»-тесты. Цель теста добиться растяжения сухожилия передней большеберцовой мышцы. Положительный тест характеризуется появлением типичных болевых ощущений.

Тендинопатия может развиваться после продолжительного бега или ходьбы. Симптомы могут усиливаться при ходьбе по наклонной поверхности, когда напряжение в зоне прикрепления сухожилия к стопе является максимальным. Избегание подобных перегрузок и ношение обуви с амортизирующей подошвой позволяет уменьшить эти ощущения и обеспечивает возможность заживления сухожилия.

При стойком болевом синдроме возможна жесткая иммобилизация голеностопного сустава и стопы ортезами.

Если одной иммобилизации оказывается недостаточно, возможно введение в зону прикрепления сухожилия обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).

Методика введения в области прикрепления сухожилия PRP. После забора крови из вены, плазма концентрируется в специальной пробирке при центрифугировании. А. Введение плазмы, обогащенной тромбоцитами. Б. Та же картина в приближении.

Диагностика разрывов сухожилия

Информативным методом диагностики разрывов сухожилия передней большеберцовой мышцы является магнитно-резонансная томография. В случаях, когда пациент обращается достаточно поздно и уже не помнит факта травмы или провоцирующего события, МРТ может помочь поставить диагноз разрыва или дегенерации сухожилия передней большеберцовой мышцы.

МР-томограммы с признаками разрыва сухожилия передней большеберцовой мышцы слева в области его прикрепления. А, На уровне ладьевидной кости, где сухожилие должно располагаться к тылу от нее, его не видно. В, На сухожилие передней большеберцовой мышцы выглядит волнистым из-за отсутствия натяжения. Сухожилие заканчивается расширенной культей к тылу от ладьевидной кости.

Пациент с разрывом сухожилия передней большеберцовой мышцы обычно предъявляет жалобы на отек в области передней поверхности голеностопного сустава и стопы, ограничение тыльного сгибания стопы, ощущение неловкости при ходьбе по неровной поверхности.

Свисание стопы может быть выраженным либо минимальным. Болевой синдром, возникающий в момент разрыва, обычно быстро купируется. Отек в области передней поверхности голеностопного сустава может маскировать область разрыва, однако со временем дефект сухожилия все же становится очевидным.

Нормальный ход сухожилия вдоль передней поверхности голеностопного сустава исчезает.

Пациенты нередко не могут ходить «на пятках».

У многих пациентов недостаточная функция сухожилия передней большеберцовой мышцы в значительной степени компенсируется другими тыльными сгибателями (длинные разгибатели пальцев и 1 пальца).

Пациенты поэтому часто даже не подозревают о дисфункции передней большеберцовой мышцы и обращаются за медицинской помощью только по истечении нескольких месяцев после травмы.

До наступления разрыва сухожилие обычно истончается.

Дефицит функции передней большеберцовой мышцы приводит к нарушению походки.

Нарушение походки заметно и тогда, когда пациент старается выше поднимать ногу, чтоб не касаться пальцами земли.

После разрыва сухожилия спонтанно развивается плоскостопие.

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы нередко возникают при открытых ранениях или переломах нижней трети голени.

Лечение разрывов сухожилия передней большеберцовой мышцы

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы встречаются относительно нечасто.

Специалисты в области стопы и голеностопного сустава в большинстве своем согласны с тем, что только хирургическая реконструкция сухожилия позволяет рассчитывать на полноценное восстановление функции стопы. Если разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы возникает у лиц молодого возраста, при этом он диагностируется вскоре после травмы, то хирургический шов сухожилия в большинстве случаев позволяет восстановить нормальную походку и избавиться от связанного с разрывом функционального дефицита.

Лечение же старых разрывов не такое однозначное и результаты его, как правило, слабо предсказуемы. Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы у пожилых пациентов, к сожалению, на раннем этапе часто остаются недиагностированными.

Пациентам пожилого возраста можно рекомендовать иммобилизацию голеностопного сустав брейсами. У этих пациентов в той или иной степени снижается функция стопы и ограничивается объем движений.

Результатом консервативного лечения может стать снижение силы тыльного сгибания стопы, нарушение координации или шлепающая походка и прогрессирующее плоскостопие. Полного функционального восстановления при консервативном лечении не наступает, однако и такая функция стопы или походка для пожилых пациентов могут быть вполне приемлемыми.

Молодым пациентам с высокими функциональными запросами показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение включает шов сухожилия при свежих его разрывов или реконструкцию, перемещение сухожилий или сухожильную пластику в застарелых случаях.

Таким образом, лечение разрывов сухожилия передней большеберцовой мышцы может быть как консервативным, так и хирургическим, а выбор того или иного метода лечения осуществляется строго индивидуально исходя из возраста пациента, уровня его активности, срока, прошедшего с момента разрыва, текущего уровня функционального дефицита и наличия или отсутствия местных или общих противопоказаний к хирургическому лечению.

Консервативное лечение предпочтительно у пожилых пациентов с невысокими функциональными запросами, а хирургическое обычно показано пациентами молодого и среднего возраста, активно занимающимся спортом.

При свежих разрывах производится первичный шов сухожилия. При отрывах или дистальных разрывах от стопы возможна реинсерция с использованием якорных или костных швов.