Данный диагностический метод помогает выявить разнообразные повреждения суставной и костной ткани голеностопа:
- травмы — закрытые и открытые переломы костей данной локализации, в том числе трещины, полные и неполные смещения кости в суставе (вывихи, подвывихи);
- воспалительные процессы — артрит, остеомиелит, синовит, бурсит;
- дегенеративные изменения, деформации костной и суставной ткани, вызванные нарушением метаболических процессов — подагра, артроз, артропатии;
- другие врожденные и приобретенные конституциональные нарушения суставных элементов.
[9], [10], [11]
Описание рентгена голеностопного сустава
Врач-рентгенолог описывает видимые структурные изменения строения соединения костей голени и стопы, делая диагностическое заключение. Как эталон используется норма голеностопного сустава на рентгене.
Для правильных пропорций структурных элементов голеностопа характерны равномерная высота суставной щели — прямая, которую можно провести через центр отделенного закругления большой берцовой кости, как правило, должен пересекать центр узла надпяточной кости (между ее возвышенностями). Подвывих голеностопа на рентгене обычно выглядит как клиновидная форма суставной щели. Правда, такая анатомическая особенность в редких случаях также бывает вариантом нормы, тогда аналогичное строение данного элемента должно быть на обеих конечностях.
Критерием правильного расположения ноги больного в прямой тыльной проекции являются отдаленные участки берцовых костей, надпяточная кость и рентгеновская суставная щель, внешний вид которой напоминает букву «Г».
На прямой тыльной проекции надпяточная кость отображается не полностью. Четко виден ее узел, который должен выглядеть как неправильный четырехугольник с хорошо просматривающимися верхней и боковыми сторонами. Верхняя сторона надпяточной кости горизонтально расположенная, слегка прогибающаяся посередине, видны медиальная и латеральная возвышенность, а также разделяющая их бороздка. Пластина, смыкающая поверхности суставов данного соединения, должна быть четкая и тонкая.
В этой проекции хорошо виден латеральный отросток. Абрис пластинки должен равномерно переходить в его контур, покрытый суставной хрящевой тканью, увеличивающей площадь лодыжечной поверхности блока. Структура его губчатая. Все это приводит к тому, что переломы заднего (латерального) отростка — интрасуставные.
Для более тщательного изучения латерального отдела суставной щели голеностопа рассматривается снимок с поворотом стопы вовнутрь. На нем щель просматривается по всей ее длине как выгнутое лентообразное просветление, форма которого напоминает букву «П».
На этом же изображении четче можно рассмотреть межберцовый синдесмоз, его ширина в норме должна составлять от четырех до пяти миллиметров. Максимально допустимые колебания этого показателя от двух до девяти миллиметров. Ширина мягких тканей, распределенных по латеральной и медиальной поверхностям должна быть равномерной, а их объем невелик.
Тыльный отдел дальнего закругленного окончания (эпифиза) большой берцовой кости, который в хирургии часто называют третьей (задней) лодыжкой, одно из наиболее вероятных локализаций перелома, часто сочетающегося с нарушениями целостности медиальной и/или латеральной лодыжек.
В пяти-шести миллиметрах вверх над верхушкой контурной линии медиальной лодыжки на фоне губчатого образования видна горизонтальная линия — очертание выемки ее тыльного отдела. Медиальный участок дистального мета- и диафиза малой берцовой кости наслаивается в данном виде на латеральный участок дальнего мета- и эпифиза большой берцовой. Это область повышенной нагрузочной интенсивности, на котором достаточно часто встречаются переломы — нарушения целостности кости, которые нетрудно разглядеть на снимке даже неспециалисту. Свежие травмы в виде трещин и вдавлений костей обычно плохо визуализируются, они лучше визуализируются спустя несколько суток после получения травмы.
Специфичным признаком вывихов является смещение костей, а увеличение расстояния между поверхностями костей — для растяжения и травм связок.
Остеопороз, развивающийся по причине дефицита кальция, заметен по увеличивающейся разреженности (прозрачности) кости в центре и уплотнению костных границ.
Остеомиелит голеностопного сустава на рентгене можно выявить уже примерно через неделю от начала заболевания. На начальных стадиях уже визуально не разграничиваются перегородки между мышцами и фасциями, хорошо заметные на снимке здорового человека. Также не заметна граница, разделяющая мышечную структуру и подкожную клетчатку, возрастает насыщенность и объем мягких тканей. Ключевыми признаками заболевания являются остеонекроз — гибель клеточной ткани кости, секвестры — отторжение некротизировавших участков.
Артроз голеностопного сустава на рентгене выглядит как модификация толщины хрящевого слоя и промежутка между костными строениями, а также — по изменениям конфигурации замыкательных пластинок. Суставная щель оказывается неравномерно суженой и деформированной. Заметны разрастания костной ткани по краю суставов — остеофиты, уплотнения костной ткани на границе с хрящевой. Также на рентгенограммах хорошо виден кальциноз связок.
Артрит на рентгенограмме характеризуется расширением суставной щели — последствия воспалительного выпота в полость сустава.
Опухоли костной, суставной и мягких тканей визуализируются как формирования без четкого контура, выходящие за пределы нормальной структуры. Характерны деструктивные изменения, окружающие новообразование.
[12]
Растяжение голеностопа
Как говорят обыватели — «Подвернул лодыжку», «потянул лодыжку», «подвернул ногу», «растяжение связок». Эти общие фразы скрывают за собой целый ряд различных по своей: природе, механизму, тяжести последствий, сложности лечения, — травм. Наиболее часто повреждаемыми сухожилиями при подворачивании стопы кнутри являются: передняя малоберцово-таранная, малоберцово-пяточная, задняя малоберцово-таранная связки, верхний удерживатель малоберцовых сухожилий, межберцовый синдесмоз и некоторые другие.
Повреждение связок голеностопного сустава — самая распространённая травма, с которой обращаются к участковым травматологам-ортопедам (треть всех первичных обращений). Возможно именно по этой причине сложившееся отношение к данной травме как к «несерьёзной» приводит к огромному числу нежелательных последствий, из-за недостаточной настороженности и крайне консервативного алгоритма лечения. Разговор о такой категории данного вида травмы как разрыв межберцового синдесмоза, пойдёт в отдельной статье.
Повреждение связок голеностопного сустава происходит в тот момент, когда стопа выполняет движение за пределом своего лимита подвижности. Наиболее часто это происходит по причине неудачной постановки стопы, неровностей грунта, попытке резкой остановки в положении супинации, неадекватного мышечного баланса. Травмирующая сила определяет степень повреждения связок. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 стадии растяжения связок.
Анатомическое строение наружной группы связок голеностопного сустава (красным обозначены наиболее часто повреждаемые).
Наиболее часто при «подворачивании лодыжек» повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения — подошвенное сгибание с одновременной инверсией стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении подошвенного сгибания стопы.
На втором месте по частоте повреждений находится пяточно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения — тыльное сгибание и инверсия стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении тыльного сгибания стопы.
Стадия | Данные осмотра | Степень нарушения функции | Патофизиология | Типичное лечение |
1 | Минимальная болезненность и отёк | минимальная | Микроскопические разрывы коллагеновых волокон | Возможна ходьба с полной нагрузкой, если позволяет болевой синдром, не требует иммобилизации, комплекс изометрических упражнений, Упражнения на растяжку и полный объём движений по мере стихания болевого синдрома |
2 | Отёк и болезненность средней выраженности, снижение объёма движений, возможна нестабильность | средняя | Полные разрывы отдельных, но не всех коллагеновых волокон | Ношение полужёсткого ортеза, физиотерапия, комплекс ЛФК направленный на усиление мышечного балансарастяжку по мере стихания болевого синдрома |
3 | Значительный отёк и болезненность, нестабильность, резкое ограничение движений | значительная | Полный разрыв связки на макроскопическом уровне | Иммобилизация в жёстком ортезегипсовой повязке, физиотерапия в более отсроченном периоде, при выраженной нестабильности — хирургическое лечение |
Симптомы: боль при нагрузке весом, боль при движениях, нестабильность, заклинивание и щелчки после множественных травм, болезненность и отёк в области повреждённых связок, положительные тесты «выдвижного ящика», других стресс-тестов.
Рентгенография показана при всех повреждениях голеностопного сустава сопровождаемых: невозможностью осевой нагрузки, болезненностью в области наружнойвнутренней лодыжки, основания 5-й плюсневой кости, ладьевидной кости (Ottawa ankle rules). Необходимо выполнять рентгенограммы с нагрузкой, переднюю, боковую, проекция Mortise («паз», 15° внутренней ротации). Иногда в трудных случаях возникает необходимость сделать рентгенографию неповреждённой конечности (для сравнения). Часто, если соблюсти все эти правила, обнаруживается костная патология или разрыв межберцового синдесмоза у пациентов, длительно лечивших обычное растяжение.
При подозрении на разрыв передней таранно-малоберцовой иили пяточно-малоберцовой связок показано выполнение рентгенограмм с варусным стрессом, степень повреждения коррелирует с латеральным смещением, наклоном и передней трансляцией таранной кости.
При сохраняющемся более 8 недель болевом синдроме показано выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц и остеохондральных дефектов голеностопного сустава.
Консервативное лечение складывается из стандартного набора RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).
Может потребоваться иммобилизация в короткой гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 1 недели, но ранняя мобилизация приводит к лучшим функциональным результатам.
После спадения отёка и восстановления полного объёма движений в голеностопном суставе, следует нейро-мышечная тренировка с фокусом на укрепление малоберцовых мышц и проприоцепции. Мягкий функциональный брейс используется во время тренировок, а в последующем оказывается полезен в случае высоких нагрузок.
Чем раньше начинаются занятия лечебной гимнастикой тем скорее происходит выздоровление. Нагрузка — единственный фактор способствующей ускоренной пролиферации теноцитов.
При неэффективности консервативного лечения на протяжении 3 месяцев (сохраняется отёк, боль/ нестабильность голеностопного сустава, человек не может вернуться к прежнему уровню физической активности) показано оперативное лечение.
Из существующих методов следует выделить три основные группы операций: реконструкция сухожилий, транспозиция сухожилий с тенодезом и артроскопия голеностопного сустава.
Артроскопия показана в случаях когда повреждение связок приводит к формированию импиджмент-синдромов.
Так выглядит передненаружный импиджмент после повреждения передней-нижней большеберцово-малоберцовой связки.
Так выглядит задне-медиальный импиджмент или синдром треугольной кости. В обоих случаях выполняется иссечение рубцовой ткани, при необходимости удаление остеофитов и треугольной кости.
Хирургические техники реконструктивных операций при латеральной нестабильности голеностопного сустава.
В большинстве случаев наружной нестабильности голеностопного сустава для реконструкции связочных структур используется модифицированная операция Brostrom. Её основным преимуществом является восстановление нормальной анатомии, и сохранение биомеханики голеностопнго сустава. Другим важным преимуществует является то, что при этой операции не задействуются здоровые ткани и структуры, кроме того это обеспечивает некоторую свободу в случае если потребуется ещё одна реконструктивная операция. Противопоказаниями к операции Brostrom служат варусная деформация гленостопного сустава, предыдущая реконструктивная операция в той же области, наследственные заболевания соединительной ткани. Также относительным противопоказанием является вес более 130 кг и длительное течение заболевания с большим количеством рецидивов. Операция может быть выполнена в условиях дневного стационара.
Ход операции.
Доступ по переднему краю малоберцовой кости недоходя до сухожилий малоберцовых мышц.
Бережная диссекция до уровня суставной капсулы, обнажение волокон передней таранно-малоберцовой связки.
Для локализации пяточно-малоберцовой связки производится вскрытие синовиального влагалища малоберцовых мышц, после оценки их состояния, исключения разрыва или расщепления, они отводятся в сторону.
После дифференциации пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связок, проводится их диссекция от суставной капсулы, иссечение спаек. Для реинсерции сухожилий с достаточным натяжением целесообразно использовать анкерные фиксаторы или трансоссальный шов. Наиболее сложно выполнять шов сухожилия при его разрыве в центральной части, что связано с большим количеством рубцов и плохим качеством тканей.
При недостаточной длине таранно-малоберцовой связке возможно использование в качестве пластического материала периоста или местных рубцовых тканей.
Затягивание швов независимо от метода фиксации производится в положении вальгуса стопы. Сначала затягиваются швы на пяточно-малоберцовой затем на таранно-малоберцовой связке и потом ушивается передний отдел капсулы.
После проверки стабильности нижняя порция удерживателя сухожилий разгибателей используется для усиления и защиты латерального комплекса при помощи подшивания к переднему краю малоберцовой кости.
При неэффективности операции Brostrom или наличии противопоказаний, для реконструкции наружного комплекса связок голеностопного сустава используются операции с пересадкой сухожилий.
К ним относятся операции Watson-Jones (А), Evans(В), Chrisman-Snook (С) и ряд других операций. Данные операции подразумевают как возможность использования свободного сухожильного трансплантата из полусухожильной или полуперепончатой мышц, так и транспозицию проксимального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы.
Операции с транспозицией сухожилий не являются анатомической реконструкцией и могут привести к избыточному обездвиживанию сустава. Частыми причинами неудовлетворительного результата лечения являются сложные в диагностическом плане пропущенные конкурирующие травмы: перелом переднего отростка пяточной кости, переломы латерального и заднего отростков таранной кости, переломы основания 5-й плюсневой кости, остеохондральные повреждения голеностопного сустава, повреждения малоберцовых сухожилий, повреждение межберцового синдесмоза, импиджмент-синдромы и др.
Скидка 50% на прием врача после диагностики по промокоду «МРТ50» для пациентов первый раз посетивших клинику — только 7 дней после исследования.
Цены
Название | Цена |
|---|---|
| Рентгенография голеностопного сустава (2 проекции) | 2 250 ₽ |
Переломы, растяжения связок, воспаления и другие заболевания голеностопного сустава служат поводом обратиться к врачу. Рентген голеностопного сустава — инструментальная методика диагностики, которая позволяет быстро и точно найти причину жалоб пациента и поставить правильный диагноз.
Заболевания и травмы голеностопа
Голеностопный сустав человека, наряду с коленным и тазобедренным, — один из наиболее сложных суставов. Это место повышенного риска травм из-за большой нагрузки. На него действует весь вес тела при ходьбе, беге, прыжках и других движениях. И чем вес больше, а движения разнообразней и активней, тем выше риск травм и износа тканей сустава. С переломами и другими повреждениями может столкнуться каждый, но в особой группе риска — люди, профессионально занимающиеся спортом.
Голеностоп отвечает за устойчивость тела, равномерно распределяет нагрузку на стопу. Для него характерны как травмы от перегрузок, ушибов, так и типичные заболевания суставов. Встречается деформация стопы и сустава при плоскостопии, избыточном весе, как следствие гормональных сбоев и перенесенных аутоиммунных, инфекционных и других заболеваний.
При появлении настораживающих симптомов необходима консультация узкопрофильных врачей: ортопеда-травматолога, хирурга. Для диагностики применяются: осмотр и пальпация, сбор анамнеза, назначаются лабораторные и аппаратные исследования. Наиболее распространено для обследования костных структур рентгенологическое исследование, при подозрении на патологии в мягких тканях — врач предпочтет МРТ, возможна артроскопия.
Показания для рентгена
Основные показания для рентгена голеностопного сустава:
- Переломы, трещины костей, которые входят в сустав: малоберцовой, большеберцовой, таранной.
- Вывихи, травмы хрящей, растяжения связок.
- Опухоли костной ткани, метастазы.
- Кальциноз сосудов.
- Некроз кости.
- Деформация стоп, косолапие, плоскостопие.
- Артроз, артрит, остеопороз и другие заболевания.
Основными симптомами заболеваний, отдаленными последствиями травм выступают симптомы:
- Отек области сустава, стопы.
- Боль, которая может усиливаться или появляться при переменах погоды, в сырую и холодную погоду.
- Скованность движений.
- Нарушения кровообращения стопы, более холодная и бледная кожа на ней.
- Изменения походки, неравномерный износ обуви.
Преимущества рентгена
Рентгенография — один из основных методов диагностики. У него большой перечень показаний, высокая достоверность и информативность, сравнительная простота проведения, нет необходимости в подготовке. Во время рентгена не повреждается целостность кожных покровов, все проходит безболезненно. На обследование потребуется 5-10 минут.
Опасения о вреде рентгеновских лучей беспочвенны, если обследование проходит на цифровом аппарате. У него минимальный уровень нагрузки, а изображения отличаются высокой точность и детализацией. На таком аппарате можно делать за одну процедуру несколько снимков подряд (в разных проекциях) и проходить обследование несколько раз в год по мере необходимости. Цифровой рентген не только безопасней аналогового, а и удобней. Не нужно ждать пока будут распечатаны снимки, все результаты хранятся на цифровых носителях, их удобно применять, увеличить во время просмотра, хранить. Поэтому, выбирая клинику, где сделать рентген голеностопного сустава, уточняйте вид оборудования, на котором проходит процедура.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний у цифровой рентгенографии нет.
К относительным относятся:
- Беременность — лучевая нагрузка может негативно сказаться на формирующемся ребенке.
- Ситуация, когда пациенту нужна неотложная помощь.
- Сильно возбужденное состояние или психические заболевания, которые мешают быть неподвижным при работе рентген-аппарата.
- Возраст до 14 лет.
В этих случаях решение о необходимости рентгена принимает врач. Он может назначить другой метод диагностики или провести рентгенографию с дополнительными мерами предосторожности. Чтобы минимизировать обучение, свинцовым фартуком накрывают область половых органов взрослого, или все тело ребенка.
Как проходит исследование
Подготовка к рентгену голеностопного сустава не нужна. Обычно, делается рентген голеностопного сустава в двух проекциях: прямой и боковой. Обследование в прямой проекции выполняется с поворотом стопы и без него. На снимке видны: берцовые кости, лодыжка, таранная кость и голеностопный сустав. В боковой проекции пациент лежит на боку, здоровая нога согнута в колене и подогнута к животу. На снимках видны: берцовые кости, голеностопный сустав, таранная, пяточная, ладьевидная кости, лодыжка. В некоторых случаях врач для оценки состояния связок рекомендует снимок с нагрузкой — силовым сгибанием. При необходимости такое исследование делают с местной анестезией.
Расшифровка проходит путем сравнения снимков с эталоном нормы. Определяется размер, форма, структура костей, высота и угол свода стопы и другие критерии.
Выводы о норме или обнаруженных патологиях записываются в заключении, которое служит основание для постановки окончательного диагноза.
Рентген в ЛДЦ «Кутузовский»
Медицинский центр находится в шаговой доступности от станции метро «Славянский бульвар» по адресу: улица Давыдковского, 5 и предлагает полный спектр медицинских услуг. Стать клиникой, достойной доверия пациентов, центру помогли применение лучших международных практик лечения, оснащенность современным оборудованием, соблюдение стандартов качества услуг. Нам важно, чтобы пациенты чувствовали заботу, доброжелательность персонала, понимали назначения врача, получали точный диагноз и правильно назначенный курс лечения. Наши цены доступны — цена рентгена голеностопного сустава — 2250 рублей. Выбирайте удобное время и записывайтесь на прием в ЛДЦ «Кутузовский».
Также для полной диагностики проблем с опорно-двигательного аппарата нижних конечностей у нас в центре вы можете сделать МРТ икроножной мышцы и рентгенографию стоп.
- Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
- Pund A. U., Shandge R. S., Pote A. K. Current approaches on gastroretentive drug delivery systems. Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(1): 139–146. DOI: 10.22270/jddt.v10i1.3803.
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- https://ilive.com.ua/health/rentgen-golenostopnogo-sustava_129158i15991.html.
- https://ortoweb.ru/%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/%D0%93%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2/%D0%A0%D0%B0%D1%81%D1%82%D1%8F%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B0.
- https://www.ldck.ru/diagnostics/rentgen/rentgen-golenostopnogo-sustava.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
